Cirugía de la Retina y el Vítreo

Cirugía de la Retina y el Vítreo se produce cuando las nueve capas internas de la retina se separan del epitelio pigmentario (capa más externa de la retina) y de la coroides.

Es un problema grave poco frecuente que afecta más a pacientes con miopía elevada, con traumatismos, con edad avanzada, con enfermedades familiares y después de algunas cirugías oculares. Contrariamente a la creencia popular el desprendimiento de retina no es doloroso, no presenta signos externos pues el ojo no se enrojece ni presenta molestias. Aproximadamente la mitad de los casos notan inicialmente la atrición de cuerpos flotantes y destellos luminosos.

Los cuerpos flotantes se producen por concentración de las fibras vítreas con presencia de células en el interior de la cavidad vítrea. El paciente las describe como manchas negras, moscas volantes, cintas, hilos, telarañas y hollín. Estas sensaciones no siempre se asocian a desprendimiento de retina pero su aparición es un aviso para consultar al oftalmólogo.

Si la concentración de las fibrillas vítreas es importante ocasiona un desgarro en la retina produciéndose una estimulación eléctrica que el paciente nota como destellos luminosos o relámpagos. Si no se repara la rotura retiniana el fruido vítreo para a través y separa la retina del resto de la pared ocular y forma una bolsa hacia el interior del ojo: es el desprendimiento de retina. En la zona desprendida baja la visión y el paciente nota como una sombra o una cortina cayendo sobre el ojo. Si el desprendimiento afecta al centro, la visión queda muy reducida. La retina desprendida no se nutre bien y las células receptoras de la luz (conos y bastones) se deterioran rápidamente por eso no debe retrasarse el tratamiento pues de lo contrario aunque se reaplique la retina la visión quedará muy deteriorada.

Tratamiento: El desprendimiento de retina sin tratamiento evoluciona a ceguera, pero con cirugía se resuelven un 90-95 por ciento de los casos. La reaplicación de la retina se consigue por diferentes métodos. Cuando existen desgarros o agujeros retinianos sin fluido subretiniano se emplea fotocoagulación con rayos láser para intentar impedir la aparición o progreso de un desprendimiento de retina. El láser produce unas pequeñas quemaduras –fotocoagulaciones- alrededor de los desgarros que al cicatrizar adhieren la retina a la pared ocular como si fuesen puntos de soldadura. El láser no es doloroso, no requiere incisiones y se realiza en pocos minutos. También se puede emplear la congelación (criopexia). Los desgarros se tratan aplicando un estilete con la punta congelada (60 a 80 grados bajo cero) en la parte externa del ojo, exactamente en el lugar donde se localiza el desgarro retiniano. La congelación estimula la formación de una cicatriz de adhesión entre la retina y la coroides en la zona donde se aplica.

Cuando ya se ha producido un desprendimiento de retina con fluido subretiniano se necesita una reparación quirúrgica más compleja. Se pueden inyectar gases en el interior del globo ocular para que sus burbujas acerquen la retina desprendida a las paredes externas del ojo estimulando la cicatrización con el empleo asociado de láser o de frío.

Los desprendimientos importantes precisan drenar el fluido recogido debajo de la retina, estimular la cicatrización de los desgarros con frío, láser o con el calor de una corriente eléctrica aplicada a través de un electrodo en forma de aguja (diatermia). Luego se coloca una pieza de silicona sólida en un sector o bien alrededor del ojo para acercar la pared del globo ocular a la retina de forma definitiva.

Cirugía del vítreo (vitrectomía).

Se emplea en desprendimientos de retina complejos con tracciones o desgarros gigantes, en hemorragias densas de vítreo para devolver la transparencia a la cavidad ocular, en la extracción de membranas maculares y en traumatismos e infecciones graves. El cirujano realiza tres pequeñas incisiones en la parte anterior de la esclerótica (blanco del ojo) e introduce en ellas los instrumentos apropiados. En una de las aberturas se coloca una cánula de infusión para introducir continuamente líquido transparente en el ojo, en otra se colocan fibras ópticas para iluminar el ojo durante la intervención.

La tercera incisión es para el vitreotomo, un pequeño instrumento que corta y aspira las fibras y hemorragias del vítreo, eliminando las tracciones sobre la retina. Esta técnica se asocia con varias de las anteriores como congelación, diatermia, láser, cerclajes, gases, y aceite líquido de siliconas. La vitrectomía ha mejorado mucho en los últimos años con los sistemas de visualización panorámica de campo amplio, con los nuevos vitreotomos de alta velocidad (más de 2500 cortes/min) y pequeño diámetro (25 g) y con el empleo de colorantes (azul tripán y verde de indocianina) y triamcinolona para visualizar las estructuras vítreas. Con los vitreotomos modernos disminuye la tracción sobre los tejidos de corte y se producen menos roturas al trabajar cerca de la retina. Nuestro Centro dispone del vitreotomo preferido por casi todos los especialistas de retina y realizamos con frecuencia la cirugía de vítreo con una incisión pequeña, en menos tiempo y sin necesidad de suturas. Después de la cirugía hay menos inflamación, menos molestias y la recuperación es más rápida.

Retinopatía diabética: Es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Se presenta en dos formas principales. Una denominada no proliferativa donde los pequeños vasos se deterioran y pierden líquido, que se acumula en el centro del ojo (edema) y amenazan o reducen la visión Se tratan con láser y en ocasiones deben evaluarse previamente con unas técnicas fotográficas especiales con inyección de contraste en el torrente circulatorio (angiografía fluoresceínica).

La forma más grave de retinopatía diabética denominada proliferativa se caracteriza por la presencia de neovasos en la superficie de la retina y del nervio óptico y deben tratarse con una fotocoagulación amplia con rayos láser. Se debe realizar una vitrectomía si aparecen complicaciones más graves como hemorragias densas de vítreo, desprendimiento de retina, edema macular tradicional, proliferación fibrovascular severa, glaucoma de células fantasma y neovascularización del polo posterior con opacidad del segmento anterior. Después de esta cirugía son frecuentes las hemorragias en el postoperatorio inmediato pero la mayoría se reabsorben sin tratamiento aunque en algún caso se debe realizar un lavado vítreo.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Afecta gravemente la visión central pero se mantiene la visión periférica. Afecta a un 20-30% de las personas mayores de 65 años. Existe una forma atrófica o seca que es la más frecuente (90% de los casos) y una forma exudativa con formación de Membranas Neovasculares Subretininales que sangran y destruyen la mácula. Con frecuencia es necesario realizar una angiografía fluoresceínica o con verde indocianina para comprobar si existen neovasos, la localización y extensión de los mismos para determinar si puedan beneficiarse del tratamiento con rayos láser. En las formas exudativas se emplea un tratamiento reciente denominado Terapia fotodinámica.

Para tratar las lesiones se inyecta en vena un contraste fotosensible (Visudyne) y se aplica un láser rojo durante 83 segundos. La luz del láser activa el Visudyne y se produce una forma de oxígeno reactivo que coagula, destruye y controla el crecimiento de los vasos anormales pero no lesiona las estructuras oculares adyacentes. El tratamiento debe realizarse lo antes posible pues sólo es efectivo en las membranas recientes y no es efectivo en las formas exudativas con cicatrices antiguas ni en las formas secas Son frecuentes las recidivas. Algunos casos seleccionados se tratan con una cirugía compleja (traslocación retiniana).

Inyecciones intravítreas: En el momento actual se emplea con frecuencia fármacos antiproliferativos y triancinolona, solos o asociados al láser de argón o a la cirugía de vítreo. Se indican para tratar el edema macular diabético, el cistoideo que aparece después de cirugía de catarata, el edema macular asociado a uveítis y a trombosis de rama o de la vena central de la retina, en la retinopatía proliferativa, en la DMAE, en la neovascularización del iris y para controlar ciertas reacciones inflamatorias entre otros. La TCO es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Las inyecciones tienen efecto temporal y pueden tener algunas complicaciones por lo que deben usarse con precaución. Por primera vez desde el 2005 disponemos de fármacos efectivos para detener e incluso mejorar las enfermedades citadas.

Tomado de http://www.centrodeoftalmologiabonafonte.com/frm/cirugia.htm

 

 

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